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CLINIQUEMENT VÔTRE

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Le traitement pharmacologique du diabète de type 2

Maryan Lacasse
Maryan Lacasse,
inf. M. SC., IPSPL

Plus tôt cette année, nous vous avons présenté une partie des Lignes directrices 2013 de l'Association canadienne du diabète. Nous aborderons aujourd'hui le traitement pharmacologique du diabète de type 2. En effet, de nouvelles classes de médicaments sont apparues. Nous vous présenterons ces différentes classes, leur fonctionnement, leur impact sur l'hémoglobine glyquée (HbA1C) ainsi que leurs principaux effets indésirables et éléments de surveillance. Il est important de se rappeler que le traitement doit être individualisé en fonction des cibles d'HbA1C, des caractéristiques de la personne et du médicament.

Biguanides

La metformine (Glucophage, Glumetza) augmente la sensibilité du foie et des tissus à l'insuline. Elle permet une réduction d'environ 1 % de l'HbA1C. Ses principaux effets indésirables sont d'ordre digestif : douleur abdominale, diarrhée. Elle comporte peu de risques d'hypoglycémie en monothérapie. Elle peut favoriser une perte de poids. Il faut être prudent chez les personnes qui ont une insuffisance rénale modérée et elle est contre-indiquée lorsque la filtration rénale est inférieure à 30 ml/min.

Sécrétagogues de l'insuline

Les sulfonylurées (glyburide [Diabeta], glicazide [Diamicron], glymépéride [Amaryl]) et les méglitinides (nateglinide [Starlix], répaglinide [Gluconorm]) favorisent la sécrétion d'insuline par le pancréas. Ils diminuent l'HbA1C de 1 à 2 % pour les sulfonylurées et d'environ 1 % pour les méglitinides. Ces dernières provoquent moins d'hypoglycémie que les sulfonylurées. De plus, le risque d'hypoglycémie est plus important avec le glyburide et il provoque plus de prise de poids que les autres sécrétagogues. Le risque d'hypoglycémie augmente chez la personne âgée ou chez celles qui ont une insuffisance rénale ou hépatique.

Inhibiteurs de l'alpha-glucosidase

L'acarbose (Glucobay) inhibe l'alpha-amylase pancréatique et l'alpha-glucosidase intestinale. Ceci ralentit l'absorption du glucose, ce qui a un effet sur les glycémies postprandiales. Son impact est de moins de 1 % sur l'HbA1C. Ses principaux effets indésirables sont d'ordre digestif (ballonnements, flatulences, diarrhée) surtout avec la consommation d'aliments contenant du saccharose. Il est contre-indiqué chez les personnes qui ont une maladie inflammatoire de l'intestin et chez celles qui sont prédisposées aux occlusions intestinales. Il n'est pas recommandé en monothérapie lorsque l'HbA1C est supérieure à 8,5 %, et le risque d'hypoglycémie est faible en monothérapie.

Agents incrétiniques

Les agents incrétiniques sont composés des inhibiteurs de la DPP-4 (sitagliptine [Januvia], saxagliptine [Onglyza], linagliptine [Trajenta]) et des agonistes des récepteurs de la GLP-1 (exanatide [Byetta], liraglutide [Victoza]). Le glucagon-like peptide-1 (GLP-1) est une incrétine, c'est-à-dire une hormone intestinale en réponse à un repas. L'enzyme dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inactive la GLP-1 et le glucose-dependant insulinotropic peptide (GIP) en quelques minutes. L'inhibition de la DPP-4 entraîne une augmentation importante de la concentration de GLP-1 et de GIP. Ceux-ci améliorent le contrôle postprandial en ralentissant la vidange gastrique, en stimulant la sécrétion d'insuline et en inhibant la sécrétion de glucagon. Ils réduisent l'appétit, la prise alimentaire et, dans le cas des agonistes de la GLP-1, ils peuvent provoquer une perte de poids. Ils réduisent l'HbA1C de 0,5 à 1,5 %. Ils produisent peu d'hypoglycémie en monothérapie. Les principaux effets indésirables sont gastro-intestinaux et il y a eu des cas de pancréatite. Les analogues de la GLP-1 étant dégradés par la digestion, ceux-ci s'administrent par voie sous-cutanée.

Thiazolidinediones

Les thiazolidinediones (TZD) (pioglitazone [Actos], rosiglitazode [Avandia]) augmentent la sensibilité des tissus à l'insuline, ils diminuent la production de glucose et augmentent la sécrétion d'insuline par le pancréas. Ils diminuent l'HbA1C de 1,5 %, ce qui en fait un traitement très efficace. Ils provoquent peu de risque d'hypoglycémie en monothérapie. Malheureusement, des cas d'insuffisance cardiaque congestive ont fortement diminué son utilisation. De plus, les TZD peuvent provoquer de l'œdème et une prise de poids ainsi qu'une diminution de la densité osseuse chez la femme. Ils sont contre-indiqués en présence d'insuffisance cardiaque de grade III ou IV et chez les patients traités avec de l'insuline.

Insulines

L'insuline peut être utilisée seule ou en association avec d'autres médicaments pour permettre un meilleur contrôle de l'HbA1C. Elle peut être utilisée une ou plusieurs fois par jour. Il n'y a pas de dose maximale ni de précautions à prendre lorsque le patient est atteint d'insuffisance rénale ou hépatique. Elle devrait être envisagée dès le départ lorsque l'HbA1C est supérieure à 9 %.

Si vous avez besoin d'informations supplémentaires sur le traitement pharmacologique du diabète, je vous invite à consulter les lignes directrices de l'Association canadienne du diabète.

Références :

Clinical Practice Guidelines Committees (2013). Clinical Practice Guidelines. Canadian Journal of Medecine, 37. guidelines.diabetes.ca/
Côté, Gilles (2013). Le diabète en omnipratique. Rimouski : Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent. omnipratique.net/endocrinologie/book/190en06/4-endocrinologie

Maryan Lacasse, inf., M. Sc.
IPSPL

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